关于《酒泉市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案(征求意见稿)》公开征求意见的公告
来源: | 日期:2018-11-05 | 作者: | 点击:

  

  为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革,更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,市医改办起草了《酒泉市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。
  请于2018年12月5日前通过以下方式提出意见:
  一、通过信函方式将意见寄至酒泉市卫生和计划生育委员会(地址:甘肃省酒泉市肃州区宝泉东路1-3号,邮政编码:73500)。
  二、通过电子邮件方式发送至:jqsygb@163.com
  三、联系人:酒泉市卫生和计划生育委员会体制改革科程建国
  联系电话:0937-2612558
  传    真:0937-2614206

  附件:《酒泉市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案(征求意见稿)》


                                                                                        酒泉市医改办
                                                                                         2018年11月5日

 

 

  酒泉市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案

  (征求意见稿)

 

  为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革,强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用,更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(甘政办发〔2018〕98号 ),结合我市实际,制定本实施方案。
  一、总体要求
  (一)指导思想
  全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,进一步完善医保支付方式,健全医保利益调控机制,激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,全面建立分级诊疗模式,促进基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
  (二)基本原则
  1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。
  2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用控制机制,建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
  3.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革,加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套,多措并举,增强政策叠加效应。
  4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理,建立健全医疗服务评价与监管体系,加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约,逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。
  (三)主要目标
  通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策,促进“病人、基金、医生”三下沉,进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用,引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。
  二、改革的主要内容
  (一)实行总额预付管理。各县(市、区)医保经办机构应当依据《酒泉市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》,根据历年基金结余和当年筹资情况,各定点医疗机构近3年医疗费用平均水平和当年统筹基金增长幅度,结合各定点医疗机构服务能力、历年基金使用情况、分级诊疗病种费用等指标综合考虑,与各级定点医疗机构协商确定当年度基金预算总额,并签订服务协议,明确双方权利、义务及违约责任。各级医保经办机构对定点医疗机构参保城乡居民就医费用按照年度总额预留 20%作为考核基金,其余均按月据实进行结算。年度考核分公立医院“千分制”考核和城乡居民基本医保相关指标执行情况考核两部分进行,其中“千分制”考核结果占年度考核基金40%,城乡居民基本医保相关指标执行情况考核结果占年度考核基金60%。
  (二)实行门诊按人头付费。普通门诊应当在县(市、区)级医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、符合条件的村卫生室(社区卫生服务站)就诊, 实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线,每人每年度统筹报销累计报销额不超过80元。门诊慢性特殊疾病补偿政策按市医改办、市卫生计生委、市人社局《关于印发〈酒泉市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种〉的通知》(酒医改办发〔2017〕26号)执行。
  (三)重点推行按病种付费。市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费,其中市级医疗机构负责150+n种常见大病,县级医疗机构负责250+n种常见多发病,乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。各级卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议,各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。各级城乡居民医保经办机构根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议,实行按病种付费,支付标准按照市、县两级卫生计生行政部门评估确定的病种定额标准进行补偿。补偿比例市、县、乡级医疗机构分别按照实际补偿比70%、75%、85%比例进行定额补偿。费用超过定额的,超支部分由医疗机构自行承担;费用低于定额的,结余部分归医疗机构。推进日间手术和日间病房试点工作,并纳入按病种付费范围。
  (四)完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。
  (五)落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务,县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用,实行全额报销。
  (六)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各级医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点,建立科学合理的考核评价体系,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,强化对医务人员的管理。加强药品(耗材)占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
  三、完善补偿政策
  (一)补偿模式。城乡居民基本医疗保险基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金两部分。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余应不超过当年统筹基金25%。随着门诊和住院人次的增减,住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用,但总基金不得透支。
  继续坚持以大病统筹为主的原则,采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金(含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金),70%设立住院统筹基金(含普通住院、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金等)。
  (二)补偿范围。城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿,对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目,应先执行专项补偿,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目,不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。
  各县(市、区)要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》(2018年版)和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(2017年版),规范审核补偿费用,对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用,基本医疗保险和大病保险一律不予支付。
  (三)补偿标准
  1.省内普通住院补偿。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和100元。政策范围内住院补偿比例分别为65%、70%、85%、90%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。单次住院封顶线分别为4万元、3万元、1.5万元、0.2万元(不含大病保险、民政救助),同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元(重大疾病除外)。
  2.跨省异地就医补偿。城乡居民参保患者经参保地转诊审批后方可到签约省市相应级别定点医疗机构就医,普通疾病在省外一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为500元、1000元、3000元,补偿比例分别为80%、70%、55%,单次住院补偿封顶线4万元,同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。普通疾病补偿标准计算时统一使用就医地城乡居民基本医疗保险目录。分级诊疗、重大疾病、精准扶贫等相关政策按现行文件规定执行。
  3.跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参保人员参保缴费未连续,只计算参保年度所发生的住院医疗费用,并按参保年度补偿标准计算补偿费用,未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
  4.中医药补偿。县、乡、村定点医疗机构门诊开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用,实行全额报销。在本市内的县级及县级以上医院住院患者,中医药使用比例达到60%以上,住院补偿起付线降低30%,补偿比例提高10%。
  5.特殊人群补偿。
  ①对精准扶贫建档立卡贫困户,农村一、二类最低生活保障对象及城镇全额保障对象,特困供养人员,重点优抚对象,高龄老人(≥80周岁),持有一级、二级残疾证的残疾人,农村计生两女节育户及独生子女领证户等六类人群,住院补偿实行零起付线,补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点(只享受其中一类人群,不得重复享受)。各类优惠政策叠加后住院费用的实际补偿比例最高不得超过100%。
  ②城乡参保妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。
  ③9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目,按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》(甘人社通〔2016〕200号)执行。
  6.住院费用保底补偿。城乡居民在各级定点医疗机构住院的实际补偿金额低于50%的,统一按50%的比例补偿,补偿金额=(住院总费用-住院起付线)×50%。
  7.新生儿参保补助政策。当年出生的新生儿,随其参保母亲享受城乡居民补偿政策。城镇职工当年出生的新生儿,由家庭先行垫付,次年参保后进行补报。封顶线母亲与新生儿合并计算。
  8.意外伤害住院补偿政策。对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无第三方责任的纳入城乡居民医保支付范围。县域内、县域外定点医疗机构住院补偿起付线分别为500元、1500元,补偿比例分别为75%、60%;单次住院封顶线分别为1.5万元、3万元。年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。
  9.取消参保女性居民生育门诊800元补偿政策,分娩住院按政策住院费用报销。
  10.医保基金不予补偿的情形:
  (1)非定点医疗机构就医以及零售药店购药;
  (2)自杀,自残的(精神病除外);
  (3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;
  (4)工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的;
  (5)出国出境就医的;
  (6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的;
  (7)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;
  (8)按有关规定不予补偿的其他情形。
  四、配套改革措施
  (一)推进分级诊疗管理。对分级诊疗转诊、转外就医报销等相关规定调整如下:
  1.符合分级诊疗病种诊断的参保患者,跨越相应级别或在非承接病种定点医疗机构住院的:在市域内,市级、县级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销;在市域外,省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,市级、县级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销,产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地报销。(不享受住院费用保底补偿)
  2.分级诊疗范围外病种,市域内按普通疾病标准报销;在市域外医保定点医疗机构就医,未按规定办理转诊手续的,按普通疾病报销标准降低20%报销。(不享受住院费用保底补偿)
  3. 50种重大疾病,住院费用报销不设起付线,在最高限额内按其合规费用的75%进行报销。在市域外医保定点医疗机构就医,未按规定办理转诊手续的,按普通疾病降低20%比例报销。(不享受住院费用保底补偿)
  4.参保人员异地长期居住,外出务工、创业、求学的,在参保地县(市、区)城乡居民医保经办机构登记备案后,可在参保地以外相应级别定点医疗机构就诊,享受正常普通疾病报销政策。
  5.急危重症患者,应当就近就地在定点医疗机构住院治疗。市域外就诊的,及时向参保地城乡居民医保经办机构登记备案,出院时按照规定开具相关证明材料,享受正常报销政策。
  6.上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,自上级定点医疗机构转出2日内在下级定点医疗机构入院,下级医疗机构结算费用时,持转诊单免计起付线。
  (二)加强临床路径管理。各级要将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合,加快推行医疗服务项目技术规范,统一疾病分类编码、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等付费方式改革的工作基础。
  (三)实行检验检查结果互认。推进全市范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认,同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认,下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。
  (四)开展家庭医生签约服务支付方式改革。各级可探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构,发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用,合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式,发挥医保杠杆作用,建立风险共担、利益共享新机制,引导患者合理有序就医。
  (五)开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费(DRGs)相结合的付费方式改革试点,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。有条件的地区可探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
  (六)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策,科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
  五、组织实施
  (一)加强组织领导。各县(市、区)、各部门要充分认识深化城乡居民医保支付方式改革的重要性,在深化医药卫生体制改革领导小组领导下,加强领导,落实责任,协调推进医保支付方式及相关领域改革,认真做好政策衔接,发挥政策合力。
  (二)明确部门职责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策,监督考核基本医保、大病保险的运行管理,完善相关的配套政策措施。人社部门要做好城乡居民基本医保政策落实和医保基金管理使用;卫生计生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制,加强医疗服务精细化管理,推进医疗机构全成本核算和规范化诊疗工作;财政部门要按职责对医保基金的收支、管理实施监督;发展改革部门会同卫生计生、人社部门合理确定公立医院医疗服务价格,做好按病种等收费、付费政策衔接工作。
  (三)做好督导评估。各级要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度,加强督导检查,及时开展改革效果评估,确保支付方式改革取得成效。
  本实施方案自2019年1月1日起施行。方案中有与《酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法》(酒政办发〔2017〕219号)不一致的规定,按照本方案执行。《酒泉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见(试行)》(酒医改办发〔2017〕27号)同时废止。